患者男，71岁。主因"右上腹痛伴黄疸1月"于2022年3月11日收入保定市第一中心医院消化内三科。患者1月前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并向肩背部放射，伴发热，体温维持在37.8℃左右，以午后为重，伴寒战、皮肤及小便发黄、偶有恶心、无呕吐、体重下降约2.5 kg。既往19年前因"胆管结石"行"胆总管切开取石及胆道镜下肝内胆管取石术"；1年前又因"胆囊结石"行"胆囊切除术"。入院查体：T 37.6℃、P 70次/分、R 17次/分、BP 120/80 mmHg，神志清楚、精神差、结膜无苍白、巩膜黄染、周身浅表淋巴结未触及肿大、心肺查体无异常、腹平软、上腹部可见手术疤痕，有压痛、无反跳痛及肌紧张、肝脾肋下未触及、肝区叩击痛阳性、移动性浊音阴性、肠鸣音正常。入院后辅助检查：血常规：白细胞7.70×10⁹/L、血红蛋白117.00 g/L、血小板226.00×10⁹/L、中性粒细胞比率72.20%；肝功：丙氨酸氨基转移酶46.60 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶41.10 U/L、白蛋白36.90 g/L、总胆红素52.60 μmol /L、直接胆红素36.00 μmol/L、间接胆红素16.60 μmol/L、γ-谷氨酰转肽酶620.00 U/L、碱性磷酸酶337.20 U/L；肿瘤标记物：AFP 2.02 ng/ml、CEA 1.62 ng/ml、CA-19927.26 IU/ml；门诊上腹部CT提示：肝左叶体积小；胆总管下段高密度影，结石？考虑低位胆道梗阻。初步诊断：胆总管结石伴化脓性胆管炎。给予抗感染、保肝、抑酸、补液等支持治疗。于2022年3月14日经内镜中心行经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)取石，术中泛影葡胺造影可见胆总管扩张1.2 cm，下端约见1.0 cm充盈缺损影，胆总管上段不规则充盈缺损影，肝内胆管未见异常，弓形电刀沿乳头11点方向切开约0.3 cm，1.2 cm扩张球囊扩张乳头，取石网篮取出黄褐色结石及黄白色脓性分泌物(图1)，术后置入鼻胆引流管，胆汁引流通畅。术后给予暂禁食水、抑酸、补液等综合治疗。患者仍感腹痛，体温最高达38℃，术后第3天复查腹部CT示：ERCP术后改变，肝内胆管扩张；肝顶稍低密度。当时考虑患者腹痛为鼻胆管刺激所致，遂予拔除。复查血常规及肝功能较术前无明显变化，C反应蛋白：37.30 mg/L、血淀粉酶及脂肪酶正常，考虑胆管内感染脓液引流不畅，于3月21日再次行ERCP术：术中胆管造影仍提示胆总管内不规则充盈缺损影，用取石球囊取出大量黄白色脓性分泌物(图2)，术毕置入8.5Fr-8 cm塑料胆管支架(图3)。术后患者腹痛仍不能缓解，并出现持续高热，体温最高达38.9℃，抗生素升级为比阿培南0.3 g，12 h 1次静脉点滴。同时口服熊去氧胆酸胶囊250 mg,每日3次，监测肝功能及炎症指标。3月24日行上腹增强CT示：肝顶多发异常强化，考虑肝脓肿可能(图6)。因治疗效果不佳，请感染性疾病科会诊后仍建议继续抗感染治疗，监测炎症指标及脓肿影像学变化，尽可能穿刺引流以缩短病程，并留取血培养以明确致病菌。遂调整比阿培南0.3 g，8 h 1次、加用莫西沙星0.4 g，每日1次联合抗感染，同时加用人血白蛋白支持对症治疗。患者腹痛及发热症状仍无明显缓解，3月31日进行上腹MRI平扫+增强检查提示为肝内多发异常信号，肝内外胆管及胆总管扩张，肝门区胆管截断，肝门区淋巴结肿大(图7)。复查腹部彩超提示肝脓肿，液化不明显，不易穿刺。于2022年4月6日加用去甲万古霉素抗感染治疗，患者治疗效果欠佳。再次请普外科会诊，仔细阅片考虑肝门区胆管截断，肝内多发不均低密度，不除外恶性肿瘤可能，建议穿刺活检。超声造影提示肝内不均质回声，倾向炎性病变，因周边血管丰富穿刺出血风险高，不宜进行穿刺活检。此时患者内科保守治疗效果不佳，恶性肿瘤不能除外，经与患者及家属反复沟通，建议手术治疗，于4月4日转入普外科并行手术探查，术中发现肝左叶萎缩、质硬，多发肿物突出肝表面，右肝未见明显肿物，腹腔广泛粘连，肝门部多发肿大淋巴结，术后病理证实为左半肝低分化胆管细胞癌(图8)。患者术后腹痛好转，体温恢复正常，家属拒绝进一步治疗，自动出院，离院后1个月病逝。