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中华胃肠内镜电子杂志

中华胃肠内镜电子杂志 ›› 2025, Vol. 12 ›› Issue (04) : 259 -266. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2025.04.007

论著

局部进展期直肠癌经新辅助治疗后序贯阶梯式超级微创全层切除术的适应证与手术效果分析
陈倩倩1, 左歆烨1,2, 王思竣3, 唐平1, 邵群1, 晏阳3, 袁新普3, 张朝军3,†(), 令狐恩强1,†()   
  1. 1100853　北京，解放军总医院第一医学中心消化内科医学部
    2100853　北京，解放军医学院
    3100853　北京，解放军总医院第一医学中心普通外科医学部
  • 收稿日期:2025-07-17 出版日期:2025-11-15
  • 通信作者: 张朝军, 令狐恩强
  • 基金资助:
    国家重点研发计划(2022YFC2503600)

Analysis of indications and outcomes of sequential super minimally invasive stepwise endoscopic full-thickness resection after neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer

Qianqian Chen1, Xinye Zuo1,2, Sijun Wang3, Qun Shao1, Yang Yan3, Xinpu Yuan3, Chaojun Zhang3, Enqiang Linghu1,†()   

  1. 1Department of Gastroenterology, The First Medical Centre of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
    2Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853, China
    3Department of General Surgery, The First Medical Centre of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
  • Received:2025-07-17 Published:2025-11-15
  • Corresponding author: Enqiang Linghu
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引用本文：

陈倩倩, 左歆烨, 王思竣, 唐平, 邵群, 晏阳, 袁新普, 张朝军, 令狐恩强. 局部进展期直肠癌经新辅助治疗后序贯阶梯式超级微创全层切除术的适应证与手术效果分析[J/OL]. 中华胃肠内镜电子杂志, 2025, 12(04): 259-266.

Qianqian Chen, Xinye Zuo, Sijun Wang, Qun Shao, Yang Yan, Xinpu Yuan, Chaojun Zhang, Enqiang Linghu. Analysis of indications and outcomes of sequential super minimally invasive stepwise endoscopic full-thickness resection after neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer[J/OL]. Chinese Journal of Gastrointestinal Endoscopy(Electronic Edition), 2025, 12(04): 259-266.

目的

分析局部进展期直肠癌(LARC)经新辅助治疗后序贯阶梯式超级微创全层切除术(sft-SMIR)的适应证与手术效果。

方法

回顾性分析2024年6月至2025年6月在解放军总医院第一医学中心消化内科医学部诊治的实施sft-SMIR的新辅助治疗后LARC患者的临床资料。主要分析适应证选择指标(直肠指诊、直肠增强MRI、内镜表现和癌胚抗原水平)、围手术期并发症、病理诊断、手术创面愈合状态、肛门功能及生活质量。

结果

共纳入8例cT2-4N0-2M0期LARC患者，所有患者均接受化疗同步放疗联合或不联合免疫治疗。经新辅助治疗后达近临床缓解5例、临床缓解3例，实施超级微创阶梯式全层切除手术8例。SMIS整块切除率、R0切除率为100%。术后病理评估显示，5例为炎性或残留中度异型增生、2例残余癌侵犯黏膜层(ypTis期)、1例残余癌侵犯肌层(ypT2期)。手术平均时间71 min，术后疼痛评分平均1.75分，直肠功能评估LARS评分平均20分(0~41分)。在1~12个月(中位时间4个月)的随访期间，均未出现迟发性穿孔、消化道瘘等不良事件。

结论

sft-SMIR用于新辅助治疗后达临床完全缓解或近临床完全缓解的直肠癌是安全、有效的。

关键词: 超级微创手术, 内镜全层切除术, 新辅助治疗, 直肠癌, 适应证, 手术效果评价
Objective

To analyze the indications and outcomes of sequential super minimally invasive stepwise endoscopic full-thickness resection after neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer (LARC).

Methods

Clinical data of LARC patients after neoadjuvant therapy who were treated with sft-SMIR at the First Medical Center of PLA General Hospital from June 2024 to June 2025 were retrospectively analyzed. Indicators of indication selection (rectal auscultation, rectal-enhanced MRI, endoscopic performance and carcinoembryonic antigen level), perioperative complications, pathological results, healing status of wounds, anal function and quality of life were mainly analyzed.

Result

A total of 8 patients with stage cT2-4N0-2M0 LARC were included, all of whom were treated with neoadjuvant therapy with or without immunotherapy.After neoadjuvant therapy to achieve near clinical complete remission in 5 and clinical complete remission in 3, super minimally invasive stepwise endoscopic full-thickness resection was performed in 8.The sft-SMIR bloc resection rate and R0 resection rate were 100%.Postoperative pathologic results showed inflammatory or residual moderate heterogeneous hyperplasia in 5 cases, residual carcinoma invading the mucosal layer in 2 cases (ypTis stage), and residual carcinoma invading the muscular layer in 1 case (ypT2 stage). The mean duration of surgery was at 71 minutes, with a mean pain score(VAS)of 1.75 and a mean rectal function assessment LARS score of 20 (0-41). No adverse events such as delayed perforation or gastrointestinal fistula were observed during the follow-up period of 1-12 months (median interval 4 months).

Conclusion

Super minimally invasive stepwise endoscopic full-thickness resection is safe and effective for rectal cancer that reaches clinical complete remission or near clinical complete remission after neoadjuvant therapy.

Key words: Super minimally invasive surgery, Endoscopic full-thickness resection, Neoadjuvant therapy, Rectal cancer, Indications, Evaluation of surgical results
图1 sft-SMIR操作步骤与标本固定注：A：白光下病变；B：标记病变；C：实施黏膜下层剥离，暴露肌层；D：设置橡皮圈-组织夹牵引装置；E：瘢痕处全层切开肌层，暴露壁外组织；F：术后创面；G：组织夹封闭全层创面；H：标本的黏膜层面；I：标本的浆膜层面
表1 LARC患者接受nCRT的基本情况与术后病理诊断
病例 性别 年龄(岁) 确诊时病灶大小(cm) 确诊时病灶距肛缘距离(cm) 环周情况(%) 术前病理诊断 术前分期 nCRT nCRT后疗效评价 术后病理诊断
1 男 40 2 3 50 腺癌 cT3N1M0 卡培他滨＋SCRT，4周期XELOX cCR 黏膜慢性炎ypT0
2 男 42 3 1 33 中分化腺癌 cT3N2M0 LCCRT；4周期XELOX ncCR 中度异型增生ypT0
3 男 71 1 1 50 中分化腺癌 cT3N2M0 卡培他滨＋SCRT；4周期XELOX cCR 黏膜慢性炎ypT0
4 女 59 3 5 33 中分化腺癌 cT3N0M0 SCRT，4周期XELOX＋替雷利珠单抗 ncCR 中度异型增生ypT0
5 女 75 4 5 50 中分化腺癌 cT3N1M0 LCCRT，2周期卡培他滨 ncCR 黏膜内癌ypTis
6 女 73 5 1 50 腺癌 cT3aN1M0 SCRT，4周期XELOX＋信迪利单抗 cCR 黏膜慢性炎ypT0
7 男 60 2.5 1 33 高分化腺癌 cT3N0M0 SCRT，5周期XELOX ncCR 肌层见极少许中分化腺癌ypT2
8 女 50 3.5 3 33 中分化腺癌 cT3N1M0 SCRT＋卡培他滨，4周期XELOX ncCR 高级别异型增生伴癌变(中分化腺癌)，侵及黏膜肌层ypTis
图2 新辅助治疗后内镜下表现
表2 nCRT后直肠癌患者内镜下表现
病例 形态 位置(距肛缘)(cm) 直径(cm) 环周情况(%) 超声内镜表现
1 瘢痕 1.5 2.5 <25 无
2 隆起及浅溃疡 2 1.5 <25 黏膜层，黏膜下层增厚，回声欠均匀，与固有肌层分界不清，固有肌层连续
3 瘢痕 2 2.4 <25 各层次结构显示不清，回声减低，黏膜层、黏膜下层、固有肌层连续性欠佳
4 瘢痕及隆起 5 2.5 <25 病变呈偏高回声，黏膜层及黏膜肌层分界不清
5 隆起 3 2 <25 黏膜肌层及黏膜下层分界模糊，固有肌层结构相对完整
6 瘢痕 1 2 <25 病变低回声，主要位于黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层，层次分界不清，局部黏膜下层与固有肌层分界欠清
7 白色瘢痕 1 2 <25 黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层分界不清，固有肌层完整
8 不规则隆起，结节状 3 3.5 <25 位于黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层，后方固有肌层观测不清，呈低回声
表3 nCRT后直肠癌行sft-SMIR患者手术情况
病例 手术时间(min) 创面封闭方法 术后发热 术后一过性尿潴留 肛门疼痛评分 术后住院天数(d) 禁食天数(d) 抗生素应用天数(d)
1 97 组织夹肌层对肌层封闭 有，最高37.8℃，持续1 d 有 4 7 5 6
2 62 组织夹肌层对肌层封闭 有，最高37.4℃，持续1 d 无 1 8 6 8
3 87 组织夹肌层对肌层封闭 有，最高39.5℃，持续4 d 无 1 9 7 8
4 45 组织夹肌层对肌层封闭＋生物蛋白胶 有，最高38.8℃，持续1 d 无 1 8 5 6
5 95 组织夹肌层对肌层封闭 无 无 1 7 4 6
6 40 组织夹肌层对肌层封闭 有，最高38.3℃，持续2 d 无 1 7 5 5
7 75 组织夹肌层对肌层封闭 无 无 1 6 4 5
8 70 组织夹肌层对肌层封闭 无 无 4 6 4 4
图3 内镜复查创面注：A：病例1 1个月创面可见肉芽组织增生，覆白苔；B：病例1 6个月创面完全愈合，白色瘢痕；C：病例4 2个月创面收缩，红色瘢痕；D：病例3 3个月创面完全愈合，白色瘢痕
表4 EORTC QLQ-C30评价结果
指标 术前 术后1个月 T检验 P值
均数 标准差 均数 标准差
躯体功能 99.2 2.4 82.5 34.1 1.376 0.190
角色功能 100 0 81.3 33.9 1.567 0.140
情绪功能 97.92 3.9 90.6 23.3 0.872 0.398
认知功能 100 0 93.8 17.7 1.000 0.334
社会功能 95.8 7.7 81.3 35.0 1.151 0.269
总健康状况 72.9 5.9 69.8 34.8 0.251 0.806
疲倦 2.8 5.1 23.6 31.1 －1.869 0.083
恶心与呕吐 0 0 0 0 － －
疼痛 0 0 25 37.8 －1.871 0.082
气促 4.2 11.8 8.3 15.4 －0.607 0.554
失眠 8.3 15.4 20.8 35.4 －0.917 0.375
食欲丧失 8.3 15.4 8.3 23.6 0.000 1.000
便秘 4.2 11.8 16.7 35.6 －0.942 0.362
腹泻 8.3 15.4 12.5 24.8 －0.403 0.693
经济困难 4.2 11.8 4.2 11.8 0.000 1
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